Préambule

La démence est l’une des maladies qui suscitent la plus grande crainte auprès de la population. En raison du vieillissement accéléré de la population, la maladie d’Alzheimer et autres atteintes apparentées atteindront des proportions alarmantes. « Les coûts engendrés par ces maladies auront un effet dévastateur sur l’économie mondiale et les systèmes de santé, sans parler des personnes atteintes et de leur famille » (Dr William Thies, Chief Medical and Scientific Officer, Alzheimer’s Association, USA, juillet 2000).

Des données de plus en plus préoccupantes…

En 200En 2006, les données de l’Institut de la statistique du Québec indiquaient que 14.3% de la population est âgée de 65 ans et plus. En Montérégie, ce phénomène démographique est d’autant plus manifeste. Les MRC de Brome-Missisquoi, Beauharnois-Valleyfield, Haute-Yamaska, Bas Richelieu, Haut Saint-Laurent, les Maskoutains et Longueuil comptent une population de personnes âgées de 65 ans et plus dépassant les 13% (13% - 17%). Par contre, les MRC de Vaudreuil-Soulanges, Lajemmerais, Roussillon et Vallée-du-Richelieu accueillent une population plus jeune, la proportion de personnes âgées de 65 et plus s’élevant à 9.9%, 7.6%, 10.8% et 10.3% respectivement.

La prévalence de la démence augmente avec l’âge. Près de 50% des personnes âgées de 85 ans et plus vivant dans la communauté souffrent d’une forme ou l’autre de troubles cognitifs. En 1998, les conclusions de la Conférence canadienne de consensus sur la démence rappelait que près de 250,000 personnes en étaient atteintes au Canada et que ce nombre devrait tripler d’ici 2030. Sa prévalence était alors évaluée à 10% chez les aînés de 65 ans et plus et son incidence à près de 40% chez les personnes très âgées (Patterson et al. 1999). En 2006, cette prévalence s’élevait à 13% chez les personnes âgées de 64 à 74 ans et à 43% chez les 75 ans et plus (Chertkow et al., 2007). La maladie d’Alzheimer, pathologie complexe, demeure la cause la plus fréquente et constitue près de 60% de toutes les maladies démentifiantes (1% chez les 65-74 ans, 6% chez les 75-84 et 26% chez les 85 ans et plus). Au Canada, l’incidence de la démence était évaluée en 2007 à 16 / 1000 / année. En 2006, 176,800 personnes âgées de 65 ans et plus résidaient sur le territoire de la Montérégie pour une incidence de plus de 3360 nouveaux cas par année, soit près de 10 nouveaux cas par jour par année.

L’importance du dépistage précoce des maladies démentielles

Dès 1999, Patterson et al. soulignaient que la probabilité d’un dépistage positif d’un déclin cognitif était plus élevée chez les personnes âgées qui consultent régulièrement leur médecin. Ils rapportaient également que « les valeurs de sensibilité et de spécificité des épreuves brèves d’examen mental ne sont pas suffisantes pour qu’elles soient d’une quelconque utilité ». Considérant une sensibilité moyenne du MMSE de 83% et une spécificité de 82%, le taux de résultats faux-positifs chez les 65 à 74 ans peut atteindre 93%. Dartigues et al. (2001) mentionnent l’importance d’évaluer sans délai les plaintes de « pertes de mémoire » chez la personne âgée, particulièrement lorsqu’elles sont corroborées par l’entourage. Selon les milieux cliniques, les diagnostics de démence sont « manqués » ou retardés dans 25 à 90% des cas. La plus grande partie concerne l’identification des personnes présentant des signes plus légers de déficits cognitifs ou un déclin cognitif inaugural d’une maladie démentielle. L’âge étant le principal facteur de risque de démence, Buschke et al. (1999) recommandaient qu’un examen de dépistage du déclin cognitif soit pratiqué annuellement chez la personne âgée de 75 ans et plus. Il faut entendre par «dépistage positif» la détection non équivoque de troubles cognitifs incompatibles avec le vieillissement normal. Des épreuves brèves et sensibles d’examen cognitif gériatrique sont disponibles, notamment le Cogmed (version française du GPCOG téléchargeable ici), le Pecpa-VB ou le MoCa (www.mocatest.org).

Aux États-Unis, Freund et al. réitéraient en 2006 les déficiences du réseau américain de la santé dans sa capacité à reconnaître précocement les maladies démentielles. En complémentarité avec les milieux médicaux et universitaires, la fondation Alzheimer américaine (FAA) implante ainsi en 2007 un réseau national de centres permanents et itinérants de dépistage du déclin cognitif gériatrique. En 2008, la FAA publie un mémoire montrant que les maladies démentielles demeurent toujours sous-diagnostiquées en médecine générale et par voie de conséquence sous-traitées (www.nationalmemoryscreening.org). La fondation rappelle que lorsque ces maladies sont dépistées, rares sont les prises en charge interdisciplinaires où l’accent est orienté vers un contrôle optimal de la comorbidité.

Rappelons que les principaux avantages du dépistage précoce des démences en clinique de la mémoire sont leur accessibilité croissante, et dans bien des cas, la souplesse de leurs méthodes. Une consultation en clinique de la mémoire permet:

• de réassurer la personne et ses proche-aidants lorsque le dépistage d’un trouble cognitif est négatif ou explicable par d’autres causes;
• d’identifier et d’éliminer une cause réversible;
• d’initier sans délai les traitements de la démence et de la comorbidité;
• de caractériser un « trouble cognitif léger (MCI) » et d’assurer le suivi du risque de conversion vers une maladie démentielle;
• de discriminer un déficit cognitif cliniquement significatif d’une démence à présentation affective (dépression);
• de planifier et mettre en oeuvre les mesures pertinentes pouvant simplifier le quotidien, sécuriser les opérations financières, prévenir les main mises frauduleuses, organiser les déplacements et les périodes de répit aux proche-aidants;
• de permettre à la personne atteinte d’une maladie démentielle à un stade précoce et qui demeure compétente de voir à l’auto-détermination de ses volontés, à les exprimer et les faire-valoir;
• de prévenir les complications comorbides de la démence;
• de différer l’institutionnalisation.

Trouble cognitif léger et démence

Le trouble cognitif léger (TCL) ou “Mild Cognitive Impairment” (MCI) réfère au concept prodromique ou “pré-clinique” d’une démence, particulièrement de la maladie d’Alzheimer (période transitionnelle pré-Alzheimer). Inversement proportionnelle à la scolarité, sa prévalence augmente avec l’âge. Elle est évaluée à 11% chez les personnes âgées entre 65 et 74 ans, 24% entre 75 et 84 ans et 30% après l’âge de 85 ans (Graham et al., 1997). Les personnes qui témoignent d’un TCL se voient cinq fois plus à risque de développer une maladie d’Alzheimer sur une période de cinq ans.

Le TCL se présente fréquemment par une symptomatologie d’appel de plainte mnésique corroborée par l’entourage, objectivée par un examen cognitif approprié, sans retentissement significatif sur les activités de la vie quotidienne (Peterson et al., 1999). Le trouble amnésique isolé en est souvent le principal symptôme cognitif. En 2004, Peterson et al. ont proposé une classification du TCL par sous-types cognitifs (voir la figure 1) à laquelle est associée des trajectoires cliniques probables. Le modèle propose une approche dichotomique où le TCL se manifeste par un trouble cognitif (isolé ou non) distinct d’un déficit amnésique (par exemple, le symptôme d’appel pourrait être un “trouble isolé du langage”). La variante “multidomaine”, quant à elle, est celle où d’autres déficits cognitifs sont présents. Il est à noter que le sous-type du “trouble amnésique isolé” demeure le plus prévalent.

Le TCL étant associé à un risque élevé de conversion vers la maladie d’Alzheimer (MA), le médecin devra pouvoir distinguer la plainte mnésique liée à une variante extrême du vieillissement cognitif normal de celle prodromale d’une maladie démentielle ou associée à une psychopathologie (Peterson, 2003). Ce risque est estimé à 12% par année sur une période de 5 ans (6 à 25% sur 5 ans, 80% des TCL sont convertis en MA après 80 ans). Les auteurs des recommandations du dernier consensus canadien sur la démence (Chertkow et al., 2007) signalaient qu’elle “est généralement précédée d’un prodrome reconnaissable d’atteinte cognitive légère”...”les médecins doivent être au courant de l’existence de ce prodrome et de son haut taux de conversion vers la démence”. De plus, un TCL associé à une symptomatologie anxieuse, de “méfiance” ou de “suspicion” s’avère plus à risque de conversion.

Le TCL représente donc une cible importante du dépistage précoce des maladies démentielles. Le cas échéant, la reconnaissance d’une conversion permettra de pouvoir poser un diagnostic et d’initier les traitements opportuns. Dans l’état actuel de la recherche, le traitement du TCL s’établit par une prise en charge optimale de la comorbidité (Chertkow et al., 2007). La figure 2 décrit une conduite à tenir face à un TCL.

Les troubles de la mémoire et les AVC silencieux

Selon une étude réalisée à l’Université Columbia de New-York, des accidents vasculaires cérébraux (AVC) de petite taille et non détectés pourraient constituer l’une des principales causes des déficits de la mémoire. Se révélant fréquemment asymptomatiques, ils peuvent passer inaperçus. On les dit alors « silencieux ». Ces mini-AVC peuvent se produire dès l’âge de 30 ans et une personne sur trois en serait victime à chaque année à partir de l’âge de 70 ans. Les principaux facteurs de risque sont l’obésité, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, le diabète ainsi qu’un taux de cholestérol sanguin élevé. Les dégâts qu’ils causent, même en petites quantités, sont irréversibles. Au fil du temps, leurs effets cumulatifs sur le fonctionnement cognitif deviennent évidents.

Au cours de cette étude, près de 650 sujets sains, hommes et femmes et âgés en moyenne de 79 ans ont été soumis à différentes épreuves notamment une exploration cérébrale par résonance magnétique et des tests de mémoire, de langage, de vitesse de traitement de l’information et de perception visuelle. Une proportion de 26 % des participants présentaient des signes évidents de la survenue d’AVC silencieux et se sont révélés moins performants aux différents tests.

Prise en charge conjointe de la comorbidité démentielle

Dans certaines situations, le dépistage, diagnostic et traitement de la démence peuvent s’avérer un exercice relativement simple mais la prise en charge exhaustive de la comorbidité chez une personne présentant des déficits cognitifs représente, par contre, un exercice quelques fois laborieux en médecine générale.

Typiquement, une personne âgée atteinte d’une démence plus évoluée ne dispose plus des ressources cognitives nécessaires au maintien autonome de sa condition de santé. De plus, les programmes dits «traditionnels» de suivi des maladies chroniques tels l’hypertension artérielle, le diabète, les maladies pulmonaires se montrent mal adaptés aux personnes souffrant de déficits cognitifs en raison des exigences de responsabilisation inhérente à la démarche de soin. En outre, celles qui ne bénéficient pas d’un réseau d’aide ou de soutien proximal témoigneront d’un risque plus élevé d’épisodes de soin (Boerson, 1999).

Il a été démontré que le traitement de la comorbidité réduit la vulnérabilité et la sévérité des incapacités circonstancielles (Mendez et al. 1992). Dans certains cas, l’hétérogénéité des évolutions démentielles peut être tributaire d’une variance du contrôle de la comorbidité (Doraiswany et al., 2002). Schubert et al. (2006) indiquent que les personnes âgées atteintes de démence et suivies régulièrement par leur médecin de famille consomment en moyenne cinq médicaments quotidiennement pour traiter au moins trois maladies chroniques concomitantes. Près de 50% de ces patients sont exposés à une médication anticholinergique «contre-indiquée» et 20% à au moins une médication psychotrope (neuroleptique, anxiolytique ou antidépressive). Une non-adhérence ou toute erreur non intentionnelle dans la prise de la médication pourrait entraîner des complications qu’il faudra fréquemment traiter en milieu hospitalier. Les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer les plus fréquemment hospitalisées comptent au moins sept comorbidités, particulièrement les maladies cardio-vasculaires, le diabète et les troubles génito-urinaires.

Comorbidité de la démence et vulnérabilité

Le cadre conceptuel de la vulnérabilité chez les personnes atteintes de démence s’inscrit dans une considération médicopsychosociale (V-MPS) et se définit comme une série de conditions qui surviennent lorsque les capacités cognitives nécessaires pour soutenir les activités fonctionnelles, sociales et médicales courantes sont significativement compromises par rapport à une population du même âge. Les personnes âgées atteintes d’une maladie démentielle “les moins vulnérables” sont celles qui bénéficient d’une prise en charge complète de la comorbidité médicopsychosociale. À cette fin, Launer et Whitner (2009) n’hésitent pas à recommander de procéder tôt et régulièrement à un dépistage de la démence chez toutes les personnes diabétiques et hypertendues âgées de plus de 65 ans. Coolican (2009) conseille même de pratiquer un dépistage des facteurs de risque vasculaires chez tous les patients âgés présentant un TCL. De telles recommandations appellent à une modification de la pratique médicale de première ligne.

Une première version d’un protocole d’évaluation de cette vulnérabilité (V-MPS) est actuellement disponible (le PEV-MPS; Taillefer et Boudreault, en préparation). Il permet d’établir un index quantitatif de vulnérabilité s’exprimant sur une valeur nominale de 50 points (Intervalles d’index V1, V2, ou V3, ce dernier étant le plus faible). Ce score s’est avéré un bon indicateur du niveau de prise en charge nécessaire des conditions de vulnérabilité. Ce protocole examine les indicateurs suivants :

• Complications psychologiques et comportementales (dépression, désordre de l’humeur, agitation, agressivité, apathie…);
• Delirium itératifs;
• Risque de chute;
• Sécurité à domicile;
• Incontinences;
• Déficits visuels et auditifs;
• Hospitalisations ou visites à la salle d’urgence fréquentes;
• Fardeau et risque d’épuisement des proche-aidants;
• Adhérence à la médication et optimisation de la pharmacopée;
• Effets secondaires de la médication et conflits synergiques;
• Aptitude clinique et légale à gérer, consentir et contracter.

Quand faut-il référer en clinique gériatrique de la mémoire ?

En pratique, Dalziel (2009) considère qu’il y a indication de référer en clinique de la mémoire toutes personnes âgées de 65 ans et plus qui présenteraient l’un ou l’autre des signaux d’alerte présentés dans le tableau suivant :

Signaux d’alerte justifiant une référence en clinique gériatrique de la mémoire ( ≥ 3 indicateurs positifs )

Un résultat sous la moyenne pour l’âge et la scolarité à une épreuve brève d’examen cognitif (MMSE, CogMed, PecpaVB, MoCa...); Un bilan métabolique sans particularité; Plus de deux hospitalisations ou visites à la salle d’urgence dans les 12 derniers mois; Une histoire de delirium, d’épisode de confusion ou de “délire” dans les 12 derniers mois; Troubles de mémoire persistents, corroborés par un proche; Évidences d’une réduction des interactions sociales; Épisodes de changements brusques ou inhabituels de l’humeur corroborés par un proche; Évidences de difficultés aux activités de la vie quotidienne corroborées par un proche; Évidences d’une négligence de l’hygiène corporelle ou de l’habillement; Difficultés de langage; Piètre adhérence à la médication corroborée par un proche; Histoire d’incidents de conduite automobile (accidents, dommages, contraventions...) corroborée par un proche.

Adapté par D. Taillefer d’après Dalziel (2009).

L’adoption d’une conduite de dépistage ciblé chez les personnes âgées à haut risque de démence est supportée par l’American Academy of Neurology. L’auteur rappelle que le médecin doit également demeurer perplexe devant un premier épisode paranoïde, délirant ou de la lignée dépressive après l’âge de 70 ans chez une personne sans antécédents psychiatriques. Une telle symptomatologie de novo pourrait occulter une maladie démentielle en installation.

Les médecins trouveront une section qui leur est réservée sur le présent site qui propose un protocole d’exclusion à réaliser préalablement à une référence en clinique gériatrique de la mémoire.

Une méthodologie émergente de prise en charge

Constitué en 2009, le Réseau des cliniques gériatriques de la mémoire (RCCGM) a pour mission d’offrir à la population et au réseau de la santé une approche pragmatique du dépistage précoce et de la prise en charge des maladies démentielles et autres atteintes cognitives liées au vieillissement. Ses membres ont choisi de consacrer une partie de leur temps au RCCGM et détiennent une solide expertise de l’évaluation et du traitement du trouble cognitif gériatrique. Ils privilégient une vision forte de la diffusion d’outils, de l’échange d’expertise, du transfert des connaissances et de la promotion des tâches partagées. Pour toute personne âgée dirigée au RCCGM, le référent, le médecin traitant, les proche-aidants ou les partenaires communautaires et du réseau de la santé ont accès à une banque documentaire de guides des meilleures pratiques afin de soutenir leur intervention. D’autres mécanismes technologiques de communication et de transmission de l’information assurent par ailleurs une liaison constante entre les différents partenaires ainsi que l’échange constant d’expertise.

Outre le dépistage et le traitement précoce des maladies démentielles, la méthodologie proposée par le RCCGM vise également à prévenir et gérer la comorbidité médicopsychosociale dans toute sa globalité. La figure 3 illustre une trajectoire-type par protocoles cliniques hiérarchisés dans laquelle une personne dépistée pourrait être intégrée. En étroite concertation avec le médecin traitant, du diagnostic au courtage de soins et services conjoints, la prise en charge se veut pro-active et partagée.

En conclusion

Actuellement, outre de pouvoir ralentir l’histoire naturelle de certaines maladies démentielles, les traitements dits “symptomatiques” (memantine et inhibiteurs de l’acétylcholinestérase) ont des effets cognitifs positifs chez la majorité des personnes atteintes, particulièrement au niveau d’un rehaussement des compétences exécutives, de l’attention-concentration et de l’autonomie fonctionnelle. Ces effets sont d’autant plus probants que le traitement est initié tôt. La recherche reste active et annonce des développements prometteurs. Rappelons qu’en 2009 près de 70 molécules sont à l’étude dont 8 ont atteint les phases cliniques humaines.

Consensuellement, la littérature supporte le constat qu’un déclin cognitif et fonctionnel d’étiologie démentielle n’est pas mutuellement exclusif à sa comorbidité et en demeure, à toutes fins pratiques, indissociable. Un traitement robuste des maladies coexistentes peut réduire ce déclin et bonifier la qualité de vie de la personne atteinte. En outre, au-delà du traitement anti-démentiel, la gestion des conditions comorbides faisant appel aux meilleures pratiques disponibles demeure la pierre angulaire de la réduction du coût humain et sociétal des maladies démentielles dans le contexte d’une population vieillissante.

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* Adaptation de: L'éclaireur, 9 janvier 2012. Par Paul-André Parent.
Santé/Société - Publié le 9 janvier 2012 à 09:02.
(http://leclaireurprogres.canoe.ca/webapp/sitepages/content.asp?contentid=221586&id=1017&classif=Nouvelles).