Aux fins de l’examen de l’aptitude à consentir à un soin, il sera utile de s’appuyer sur les « critères de la Nouvelle-Écosse » qui s’énoncent en cinq domaines d’évaluation et qui permettent d’orienter les mesures à prendre :

La personne comprend-elle...

1. ...la nature de sa maladie et pour laquelle un traitement est proposé ?
2. ...la nature des traitements proposés ?
3. ...les risques et avantages de ces traitements ?
4. ...les conséquences possibles de ne pas se soumettre aux traitements ?

En somme, est-ce que la maladie compromet la capacité à consentir ?

L’examen attentif de la « façon » dont la personne « raisonne » sur les motifs invoqués par son entourage pour accepter de se soumettre, par exemple, à un examen de dépistage (ou un traitement) contribue souvent à apprécier de sa capacité à consentir.

C) Définir « l’aptitude »

L’article 258 du Code civil du Québec rappelle « qu’un majeur peut devenir inapte à prendre soin de lui-même ou à administrer ses biens par suite, notamment, d’une maladie, d’une déficience ou d’un affaiblissement dû à l’âge qui altère ses facultés mentales ou son aptitude physique à exprimer sa volonté ». Cette définition concerne donc toute « aptitude » à décider, à consentir à un soin, à gérer ses biens, à s’occuper de sa personne ou encore à signer un mandat ou un testament. Quoique fondé de droit, ce libellé n’informe pas sur les aspects « opérationnels » de la façon d’évaluer l’inaptitude, ni « à qui revient » la tâche de procéder à cette évaluation.

Partout dans le monde, la littérature propose encore aujourd’hui de multiples « versions » à cette définition et le consensus est loin d’être unanime.

D) Un processus d’évaluation

L’évaluation de l’aptitude chez une clientèle psychogériatrique constitue une démarche clinique complexe. La question de fond reste la suivante : la personne est « inapte à quoi » ? Y a-t-il des évidences d’un besoin de protection ? Interrogations qui apparaissent simple en apparence mais qui comportent un certain nombre de pièges potentiels.

L’inaptitude n’est pas tributaire de la simple présence d’une maladie et sa sévérité n’est pas toujours un bon indi¬cateur de l’inaptitude. Par exemple, une personne âgée très scolarisée et atteinte de maladie d’Alzheimer de légère à modérée pourra être en mesure pendant plus longtemps de compenser ses déficits et à prendre des décisions qui apparaissent éclairées. Une personne peut présenter des compétences sans faille à prendre soin de soi-même mais de plus grandes difficultés à gérer ses biens.. Aux évaluations cognitives, les performances pourront laisser croire à une « inaptitude clinique » mais qui n’a nul besoin d’être assujettie à des mesures de protection. La capacité d’une personne atteinte de démence n’est donc pas « absolue », c’est-à-dire qu’elle ne peut être « apte » ou « inapte » totalement. Rappelons également qu’une décision « raisonnable » prise par un majeur est souvent modulée par ses valeurs personnelles.

Dans ce contexte, l’évaluation de « l’aptitude » d’une personne âgée atteinte d’un syndrome démentiel doit donc correspondre à un processus clinique et non pas se limiter à une simple définition. D’ailleurs, il n’y a pas d’outils de l’examen cognitif qui soient identifiés comme le «gold standard» pouvant mener à une réponse sans équivoque sur « l’aptitude » d’une personne âgée.

La première composante concerne l’évaluation des difficultés de la personne dans son quotidien et ce, en dépit de ses déficits cognitifs. Par exemple, une personne amnésique parvient-elle quand même à se rappeler des tâches importantes à accomplir ? La seconde composante, quant à elle, invoque la/les cause(s) de l’inaptitude (maladie d’Alzheimer, delirium, ACV…). La condition est-elle traitable ? Doit-on s’attendre à une aggravation ?

La troisième apparaît certes la plus importante et renvoie aux différences interindividuelles. « Il n’y a pas deux personnes identiques ». Malgré l’évidence d’une telle affirmation, retenons que deux personnes présentant des caractéristiques similaires (même âge, même « maladie démentielle », même scolarité, même milieu social…) n’agiront ou ne réagiront pas de la même façon lorsque confrontées à une situation semblable. L’une par rapport à l’autre, la première pourra se révéler plus vulnérable que la seconde. L’examinateur devra ainsi disposer de toutes les informations relatives à l’environnement de la personne, à la gestion de son budget et de son patrimoine, au soutien qu’elle reçoit de son entourage, à la possibilité d’abus ainsi qu’à toutes autres informations pertinentes de la lignée psychosociale. La dernière composante, celle dite décisionnelle, pose le dilemme moral suivant : en dépit de sa maladie et des conditions particulières de son environnement, cette personne présente-t-elle une condition de vulnérabilité telle qu’il soit nécessaire de la « protéger », de la « déclarer inapte ». Cette question ramène au chapitre des valeurs sociétales invoquées au début de ce texte et le dénouement d’un tel litige a été confié aux tribunaux.

Enfin, à la question de savoir « à qui doit-on confier la tâche d’évaluer l’aptitude d’une personne âgée démente », la réponse reste relativement simple : à « personne en particulier ». Le jugement final doit découler d’un consensus d’experts dans leur domaine. Le médecin et le neuropsychologue évaluent la nature de la maladie démentielle, les aspects fonctionnels sont souvent confiés à l’ergothérapeute et le volet psychosocial à la travailleuse sociale… la résultante interdisciplinaire orientant alors sur la qualité de l’inaptitude et le besoin de protection.

La Figure 1 illustre un exemple de cheminement clinico-administratif aidant à l’appréciation de l’aptitude d’une personne âgée présentant des déficits cognitifs.

Critères de la Nouvelle-Écosse (1989). Nova Scotia Hospitals Act., R.S.N.S., 208, article 52.
Grisso (1994) et Moye (1996), auteurs prolifiques sur la question de la mesure de « l’aptitude » chez la personne âgée, proposent une démarche évaluative en quatre composantes essentielles qui méritent d’être examinées : fonctionnelle, causale, systémique et décisionnelle.
Grisso, T. (1994). Clinical Assessment for Legal Competence of Older Adults. In Neuropsychological Assessment of Dementia and Depression in Older Adults. Storand & Vadenbos, Washington, APA.
Moye, J. (1996). Theoretical Frameworks for Competency Assessments in Cognitively Impaired Elderly. J. of Aging Studies, 10, 27-42. Moye, J., Weik, P. (1996). “Psychological Assessments of Abilities and Legal Determinations of Competency in Long Term Care Settings”, Psychologists in Long Term Care, 10, 6-8.
Moye, J. Assessment of Competency and Decision Making Capacity in P. Lichtenberg (Ed.). Handbook of Geriatric Assessment, (in press).