L’évaluation de l’aptitude à consentir au dépistage chez la personne âgée en perte d'autonomie cognitive
L’article 258 du Code civil du Québec rappele « qu’un majeur peut devenir inapte
à prendre soin de lui-même ou à administrer ses biens par suite, notamment, d’une
maladie, d’une déficience ou d’un affaiblissement dû à l’âge qui altère ses facultés
mentales ou son aptitude physique à exprimer sa volonté ». Quoique fondé de droit,
ce libellé n’informe pas sur la façon d’évaluer l’inaptitude, ni à qui revient la
tâche de procéder à cette évaluation.
Au chapitre du jugement portant sur l’aptitude d’une personne âgée, les valeurs
sociétales au Québec font que les milieux de soins, autant médical et psychosocial,
hésitent fréquemment entre le droit à l’autonomie et la protection de la personne
vulnérable. En fait, il faut d’emblée s’interroger : d’une part, la personne est
« inapte à quoi » et, d’autre part, y a-t-il évidences d’un besoin de protection
? Question qui apparaît simple mais qui comporte nombre de pièges.
En premier lieu, une personne âgée atteinte de démence n’est pas
« automatiquement » inapte. Un diagnostic de démence ne constitue jamais
un critère unique de l’inaptitude. Par exemple, une personne âgée plus scolarisée
et atteinte de maladie d’Alzheimer de sévérité légère à modérée pourra être en mesure
pendant une longue période de temps à compenser ces déficits et à prendre des décisions
qui apparaissent raisonnables et éclairées. Aux évaluations cognitives, ses performances
peuvent laisser croire à une « inaptitude clinique » mais qui n’a nul besoin d’être
jumelée à des mesures de protection (l’aptitude légale).
Dans un deuxième temps, la capacité d’une personne atteinte de démence n’est pas
« absolue », c’est-à-dire qu’elle est « apte » ou « inapte » totalement. La personne
peut présenter une compétence sans faille à prendre soin de sa personne mais de
plus grandes difficultés, par exemple, à gérer ses biens.
Ces deux situations soulèvent le problème de la définition même de l’aptitude (ou
de l’inaptitude). La littérature propose encore aujourd’hui de multiples paradigmes
à cette définition et le consensus n’est pas établi. L’évaluation de « l’aptitude
» d’une personne âgée démente correspond à un processus clinique et non pas à une
définition. Il n’y a pas d’outils de l’examen cognitif qui soit le « gold standard
» pouvant mener à une réponse non équivoque sur « les aptitudes » d’une personne.
De plus, aucun des processus cliniques utilisés ne peut prétendre pouvoir répondre
à la question sans laisser de doutes.
Grisso (1994) et Moye (1996), deux auteurs prolifiques sur la question de la mesure
de « l’aptitude » chez la personne âgée, proposent une démarche évaluative où quatre
composantes essentielles doivent être examinées :
- La composante fonctionnelle
- La composante causale
- La composante systémique
- La composante décisionnelle
La première concerne l’évaluation des difficultés de la personne dans son quotidien
et ce, en dépit de ses déficits cognitifs. Par exemple, une personne amnésique parvient-elle
quand même à se rappeler des tâches importantes à accomplir ? La seconde composante
quant à elle, évoque la/les cause(s) de l’inaptitude (maladie d’Alzheimer, delirium,
ACV…). La troisième apparaît sans doute la plus importante et souligne les différences
interindividuelles. « Il n’y a pas deux personnes identiques ». Malgré l’évidence
de cette affirmation, retenons que deux personnes présentant des caractéristiques
similaires (même âge, même « maladie démentielle », même scolarité, même milieu
social…) n’agiront ou ne réagiront pas de la même façon lorsque confrontées à une
situation semblable. L’une par rapport à l’autre, la première pourra se révéler plus vulnérable
que la seconde. Notamment quant au risque d’être financièrement abusée en vertu de ses
traits de personnalité. Enfin, la dernière composante, celle décisionnelle, pose
le dilemme moral suivant : en dépit de sa maladie démentielle et des conditions
particulières de son environnement, cette personne présente-t-elle une condition
de vulnérabilité telle qu’il soit nécessaire de la « protéger », c’est-à-dire, entre
autres, de la « déclarer inapte ». Cette question ramène au chapitre des valeurs
sociétales évoquées au début de ce texte et le dénouement de ce litige est confié
aux Tribunaux (c’est en vertu de règles de droit que souvent cette situation se
dénoue).
À la question « à qui revient le rôle d’évaluer l’aptitude d’une personne âgée démente
? » En fait, à « personne en particulier », le jugement final découle idéalement
d’un consensus d’intervenants experts dans leur domaine. Le médecin évalue la cause
de la maladie démentielle, les aspects fonctionnels sont examinés par l’ergothérapeute,
le volet psychosocial par la travailleuse sociale… la composante décisionnelle revenant
à toutes ces personnes selon leur meilleur jugement.
L’exercice de dépistage d’une maladie démentielle exige bien sûr que la personne
consente à s’y soumettre et de là, rejoint la notion de l’aptitude à consentir aux
soins. De plus en plus de personnes impliquées dans ce type de décision vont s’appuyer
sur les « critères de la Nouvelle-Écosse » qui proposent cinq domaines d’évaluation
:
- La personne comprend-elle sa maladie ?
- Comprend-elle les traitements proposés pour cette (ou ses) maladie(s) ?
- Comprend-elle les risques et avantages du(des) traitement(s) proposé(s) ?
- Comprend-elle les issues possibles à ne pas se soumettre au(x) traitement(s) ?
- En ce sens, sa compétence à décider pour elle-même est-elle limitée par les déficits
cognitifs occasionnés par sa maladie démentielle ?
La
Figure 1 présente le cheminement clinique adopté aux seins du RCGM, quant à l’appréciation de « l’aptitude » d’une personne référée.
La capacité de pouvoir consentir aux soins de façon éclairée est de toute première
importance. L’examen attentif de la « façon » dont la personne réfléchit ou raisonne
sur les motifs invoqués par son entourage pour accepter de se soumettre à un dépistage
qualifie sa capacité à consentir. C’est ici que se joue l’indication ou non de recourir
à un régime de protection pouvant obliger la personne à se soumettre aux examens
de dépistage.
Sources:
Grisso, T. (1994). Clinical Assessment for Legal Competence of Older Adults.
In Neuropsychological Assessment of Dementia and Depression in Older Adults. Storand
& Vadenbos, Washington, APA.
Moye, J. (1996). Theoretical Frameworks for Competency Assessments in Cognitively
Impaired Elderly. J. of Aging Studies, 10, 27-42.