Dépistage précoce et diagnostic
Les spécialistes du RCGM font appel à des
protocoles hiérarchisés de dépistage de la perte d’autonomie cognitive (PAC),
de l’évaluation de la comorbidité et de la mesure des conditions de vulnérabilité
de la personne âgée atteinte d’une maladie démentielle. La prise en charge partagée
et optimale de l’ensemble des facteurs de comorbidité revêt une importance primordiale
et équivalente au diagnostic et traitement d’une perte d’autonomie cognitive incompatible
avec le vieillissement normal.
Outre le questionnaire historique et clinique, le dépistage est pratiqué par l’administration
d’une épreuve neuropsychologique composite semi-brève, adaptée à la clientèle âgée,
et dont les valeurs de sensibilité et de spécificité sont supérieures à 90% (Pecpa2r,
Pecpa-VB et/ou MoCA et autres échelles pertinentes). Cette évaluation vise particulièrement
à identifier et à discriminer les principaux marqueurs cognitifs et non cognitifs
de la PAC d’étiologie démentielle.
Par ailleurs, la comorbidité de la maladie démentielle se définit comme l’ensemble
des affections, déficiences et incapacités fonctionnelles distinctes de son étiologie.
Dans une perspective préventive, il demeure tout aussi essentiel de repérer et de
traiter les comorbidités que de prendre charge de la maladie démentielle elle-même.
En fait, les difficultés de la prise en charge thérapeutique s’intensifiant avec
la sévérité de la démence, l’étroite relation existant entre l’espérance de vie
chez une personne âgée démente et le contrôle des comorbidités justifient de les
globaliser.
Il conviendra donc de bien discriminer les signes et symptômes relatifs à la démence
de ceux des affections associées. Il pourrait s’avérer difficile de lier un déficit
fonctionnel à la démence elle-même, à une autre pathologie ou aux deux à la fois.
Il importe donc de pouvoir distinguer les comorbidités préexistantes au diagnostic
de démence de celles apparues en cours d’évolution. Dans certains cas, il pourra
s’agir de maladies totalement indépendantes de la démence ou, au contraire, d’affections
pouvant constituer des facteurs de risque de celle-ci (HTA, FA, diabète, tabagisme…).
Dans d’autres cas, il faudra dissocier les affections somatiques sans lien causal
avec la démence des pathologies induites, notamment iatrogéniques, que ce soit en
termes de comorbidités aiguës ou chroniques. Par exemple, faut-il rappeler les risques
d’état confusionnel aigu (delirium) chez la personne âgée démente, en raison principalement
d’une réserve neuronale réduite, épisodes potentiellement préjudiciables à l’évolution
démentielle en soi et responsables de fréquentes visites à la salle d’urgence. Il
est connu que la présence de plus de trois facteurs de comorbidité chez une personne
démente rend celle-ci significativement plus vulnérable. La présence de deux comorbidités
est significativement corrélée à un risque élevé d’hospitalisation et de décès.
L’impact des comorbidités sur l’évolution de la démence, tout autant que le retentissement
des déficits cognitifs sur celles-ci, doivent être spécifiquement considérés. Les
intervenants du RCGM accordent une attention particulière à l’évaluation
systématique des comorbidités incidentes de la perte d’autonomie cognitive dans
l’objectif de mettre en oeuvre une prise en charge optimale et souvent partagée
avec le médecin de famille.
Ainsi, chez une personne où l’examen de dépistage se sera révélé positif quant à
la présence de troubles cognitifs compatibles avec une maladie démentielle (ou qu’un
diagnostic de démence a pu être posé), une évaluation de la comorbidité démentielle
sera pratiquée. Rappelons que cette évaluation de la lourdeur de la comorbidité
a pour principal objectif de mesurer les risques de voir apparaître une condition
précaire de vulnérabilité. La mesure multifactorielle du poids de la comorbidité
détermine les conditions de vulnérabilité médicopsychosociale (V-MPS) chez une personne
démente. Cette évaluation est réalisée par l’administration du « Protocole d’évaluation
de la vulnérabilité - PEV » qui définit un index gradué de vulnérabilité (Index-V).
Cet index évalue 16 facteurs de risque et une valeur élevée est signe d’une condition
probante de vulnérabilité sur laquelle il faudra agir. Ces facteurs sont notamment
le risque de chutes, le delirium, les antécédents d’hospitalisations récurrentes,
la non adhérence à la médication, l’épuisement des proche-aidants, la dénutrition
et ainsi de suite… Une série de protocoles, algorithmes de conduites à tenir et
guides de pratique issus d’une synthèse contemporaine des données probantes et des
meilleures pratiques sera proposée afin d’appuyer et d’accompagner les actions du
médecin traitant et les interventions du milieu communautaire. C’est à cette étape
que des évaluations complémentaires s’avéreront peut-être opportunes, notamment
celles examinant l’aptitude clinique et légale ou à la conduite automobile.
Les résultats de toutes ces évaluations sont toujours expliqués à la personne référée
et à son/ses proche-aidant(s) et une synthèse compilée dans un avis écrit (désigné
« avis de dépistage » positif ou négatif) est transmis au médecin traitant.