Le suivi systématique conjoint
Le suivi systématique conjoint ou « partagé » d’une maladie démentielle et autres
comorbidités se définit comme l’ensemble des processus de soins dispensés de façon
collaborative et coordonnée entre le client, sa famille et une équipe de soins proactive.
Cette approche exclut la dispensation de soins et services « en silo », fondée sur
le simple traitement de problèmes aigus mais vise à assurer une prise en charge
optimale et globale des clientèles souffrant de maladies démentielles. Elle s’intéresse
également au contrôle interdisciplinaire de la comorbidité. Ce type de suivi systématique
conjoint (réunissant notamment médecin de famille, ressources communautaires publiques
et privées, services spécifiques des Cliniques gériatriques de la mémoire…) est
fréquemment assisté de systèmes d’information cliniques dont les protocoles sont
orientés vers l’évaluation et la réduction de la vulnérabilité chez la personne
atteinte.
Traditionnellement, la prise en charge de la comorbidité (principalement, les maladies
chroniques telles le diabète, les maladies pulmonaires et cardiaques) fait appel
à des services fondés sur des aspects éducationnels que la personne âgée souffrant
de troubles cognitifs n’est souvent pas en mesure d’intégrer. Ce modèle demeurant
dépendant des protocoles de promotion de la santé « autogérés » et d’adhérence à
de multiples « recommandations » il ne
s’applique que très imparfaitement à une clientèle démente en perte d’autonomie
cognitive. Le suivi de la perte d’autonomie cognitive et fonctionnelle d’étiologie
démentielle doit donc poursuivre un double objectif, soit de mettre en place autant
un suivi systématique de la maladie démentielle que des facteurs de comorbidité
adaptés aux caractéristiques cliniques de la personne atteinte de maladie démentielle.
« La plupart des patients atteints de démence peuvent être pris en charge par leur
médecin de première ligne ». Cette recommandation émane de la troisième Conférence
canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence (3e CCCDTD).
Le médecin doit considérer dans son plan de traitement un suivi serré des comorbidités
et des facteurs de risques associés à la démence. Une prise en charge optimale post-dépistage
sera donc orientée vers une trajectoire de soins « partagés-concertés », en évitant
le plus possible les interventions en silo et où le plan de suivi est de nature
conjointe. Les soins et services recommandés à l’avis de dépistage et/ou au PSSP
seront en principe partagés entre le RCGM, la famille, le médecin
traitant et les ressources du milieu.